اريد ان اسال حول التامين الصحي

[actuary2008]

بسم الله الرحمن الرحيم

لدي سؤال وارجو من اهل الخبرة الاجابة عليه:
انا اعمل في التأمين الصحي واردت ان اعرف ما هي السياسة المتبعة من قبل شركة التأمين في الحصول على الرأي الثاني عند زيارة الطبيب.
الرأي الثاني هو: ان تقوم باستشارة طبيب غير الذي استشرته بالبداية وذلك في حال الحاجة الى العمليات ودخول المستشفى. وتقوم بهذه السياسة شركة التأمين للتأكد من ان الامر يستلزم الدخول الى المستشفى ولمنع التلاعب في امور التأمين.
يرجى ممن يعرف شيئا مفصلا بخصوص هذا الموضوع ان يفيدني وله جزيل الشكر.

[JAMELJABER]

بسم الله الرحمن الرحيم
اخي الكريم/actuary2008


اولا: اريد ان اعقب على الموضوع. قبل فترة من الزمن حدثني احد المعلمين في وزارة التربية والتعليم, ان وزارة التربية اشتكت لنقابة الاطباء بسبب تلاعب بعض الاطباء واعطاء اجازة للمعلمين من دون وجه حق( يصف بان الشخص مريض ويحتاج لراحة مدة معينة وهو في الحقيقة ليس كذلك)
لذلك اعترضة نقابة الاطباء على هذة الاهانة واعطت الثقة لجميع الاطباء. واخبرة ان جميع الاطباء لديهم الحق في وصف الحالة وعمل اللازم.

ثانيا: انت تعرف ان لجميع شركات التامين كاتب تامين داخل كل مستشفى تصل له بطاقة التامين ويقوم بالاتصال بشركة التامين المعنية ووصف الحالة. وبالتالي تقوم الشركة باعطاء نسبة التغطية او امور اخرى.

ثالثا: اريد ان اقترح مجموعة من الحلول :
1- يمكنك جعل نسبة معينة يدفعها حامل وثيقة التامين وهذا يخفض من التلاعب بشكل ملحوظ.( فمثلا: عند ذهابة لمعاينة دكتور كشفيته 10 دنانير . اجعل حامل الوثيقة يدفع دينارين وشركة التامين الباقي)
2- يمكنك جعل سقف اعلى للتامين بحيث لا يتجاوزه حامل بطاقة التامين وهذا يخفض من التلاعب لحد معين.
3- يمكن لشركة التامين اختيار مراكز معتمدة للعلاج فقط وهذا ايضا يخفض من التلاعب.
وهنلك العديد من الافكار حسب الحالة الموجودة

رابعا: انا لم اعمل في مجال التامين الصحي ولاكن ارجو ان اكون قد افدتك في ذلك وارجو من الاستاذ مصطفى وباقي الاعضاء ممن لديهم خبرة ان يفيدوننا:


جميل جبر
16-6-2010

[actuary2008]

الاخ الكريم جميل جبر
شكرا لك على الرد وهذا فعلا ما نقوم بتطبيقه هنا للتخفيف قدر الامكان من التلاعب بالتامين ولكن كان السؤال عن الاجراءات الازم اتبعها والتي تفرضها السلطات للحصول على راي من طبيب اخر للتاكد من صحة راي الطبيب الاول.
اشكرك مرة اخرى

[JAMELJABER]

انشاء الله يفيدك من له خبرة في نفس المجال